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勞資爭議調解申請 目前位置:首頁/勞資爭議調解申請
案件查詢或撤回 申請書範例
當事人基本資料
稱謂 姓名或行號
或團體名稱
性別 年齡 職業 住居所或事務所營業所地址 連絡手機或電話號碼
申請人1
號碼間請勿加上-及區域碼(02),例如:24201122
申請人2
(三人以上檢附名冊)
代理人
對造人基本資料
對造人
(公司名稱)
     
號碼間請勿加上-及區域碼(02),例如:24201122
代理人
調解方式之說明

地方主管機關已依據勞資爭議調解辦法第2條規定向本人說明下列事項:

  1. 得選擇透過地方主管機關指派調解人,或組成勞資爭議調解委員會之方式進行調解。
  2. 選擇透過地方主管機關指派調解人之方式進行調解時,地方主管機關得委託民間團體指派調解人進行調解。
  3. 得請求地方主管機關提出調解委員名冊及受託民間團體名冊,供其閱覽。
  4. 調解人進行調解時得要求其說明身分及資格。
  • 申請人確認主管機關已說明上列事項,並依據勞資爭議處理法第11條選擇調解方式。
申請人 確認上述說明事項
選定調解方式(三選一)
調解人,本人同意由民間團體指派調解人(選此項者,請勾選1間轉介團體處理)
轉介團體之名稱:
調解人,本人請求主管機關指派調解人
調解委員會
勞資爭議相關資料
爭議發生時間: 如為105年9月9日請填1050909 勞務提供地點:
到職日期: (如已終止勞動契約,最後工作日為: )。
勞資雙方約定工資: 新台幣 元(如為時薪請填1小時多少元;如為按件計酬請填每件多少元)。
在公司擔任: 人員。
勞資爭議發生經過略述:
請求調解事項(可複選,並可填寫推估金額)
恢復僱傭關係    
工資 請求金額:新台幣 勞動基準法 第 三 章 工資
預告工資 請求金額:新台幣 勞動基準法 第 16 條
資遣費 請求金額:新台幣 勞動基準法 第 17 條
退休金 請求金額:新台幣 勞動基準法 第 六 章 退休
職業災害補償 請求金額:新台幣 勞動基準法 第 七 章 職業災害補償
其他請求內容:
同意事項
同意事項: 本人 將本申請書影本(不含所檢附之證據資料)提供對造人參考。
識別碼: 729515 請輸入圖形小寫數字
 
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